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（一）繳費政策

我市所有部、省屬單位，所有機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、股份制企業(yè)、私營企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織等單位及職工（包括退休人員）。

1.繳費基數(shù)。用人單位以本單位上年度職工工資總額為繳費基數(shù)，職工以本人工資收入為繳費基數(shù)。職工工資收入低于全市上年度職工平均工資60%的，按60%核定繳費基數(shù)；高于全市上年度職工平均工資300%的，按300%核定繳費基數(shù)。

2.用人單位繳費比例。用人單位按繳費基數(shù)的7%繳納基本醫(yī)療保險費，職工本人按繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費，退休人員個人不繳費。

領(lǐng)取失業(yè)保險金人員參加基本醫(yī)療保險，由失業(yè)保險金繳納。

3.靈活就業(yè)繳費比例。靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，以全市上年度職工平均工資為基數(shù)，按5%比例繳納基本醫(yī)保費。設(shè)立個人賬戶。

4.最低繳費年限。城鎮(zhèn)職工參加基本醫(yī)療保險實行最低繳費年限制度和實際繳費年限制度。最低繳費年限累計為男滿30年、女滿25年，2003年1月1日前符合國家規(guī)定的工齡視為繳費年限。實際繳費年限不低于10年。退休時未達到最低繳費年限、實際繳費年限的，用人單位和職工應(yīng)按當(dāng)年繳費標(biāo)準一次性足額繳納至最低繳費年限和實際繳費年限，退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇。

（二）門診統(tǒng)籌

1.保障對象。參加我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員。

2.資金來源。單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于門診共濟保障，提高參保人員門診待遇。

3.使用范圍。普通門診統(tǒng)籌執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準及價格政策等規(guī)定。

職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌實行定點就醫(yī)管理，定點醫(yī)療機構(gòu)為具有住院資格的定點醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。參保人員在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金均不予支付，門診醫(yī)療費用由個人全額負擔(dān)。

4.門診統(tǒng)籌報銷政策

當(dāng)日24小時內(nèi)在同一醫(yī)院多次就診的只記一次起付線。

5.年度最高支付限額。門診統(tǒng)籌設(shè)置醫(yī)保年度累計最高支付限額，在職人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額1500元，建立個人賬戶的退休人員普通門診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用年度醫(yī)保統(tǒng)籌最高支付限額2000元，普通門診統(tǒng)籌支付限額不計入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。隨著經(jīng)濟發(fā)展和基金承受能力提高，可由醫(yī)保、財政部門對限額提出調(diào)整意見，報政府備案。

門診統(tǒng)籌年度最高支付限額在當(dāng)年度使用，不能結(jié)轉(zhuǎn)下一年度，不能轉(zhuǎn)讓他人使用。

參保人員辦理基本醫(yī)保在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的，從辦理次月起，為其變更門診統(tǒng)籌基金支付限額和門診統(tǒng)籌基金支付比例，一個參保年度內(nèi)既往已享受待遇合并計算支付限額。

參保人員普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病可同時享受，就診時應(yīng)分別開具處方，分別結(jié)算。

未按時足額繳納職工醫(yī)保費的人員，補交欠費的，欠費期內(nèi)發(fā)生的門診費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（三）門診慢性病

1.病種范圍。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性病病種均為26種：惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、結(jié)核病、重性精神障礙、心臟瓣膜置換術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病（有心、腦、眼并發(fā)癥之一）、糖尿病（合并感染或有心、腦、眼并發(fā)癥之一）、慢性阻塞性肺氣腫、慢性心力衰竭、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（有心、肺、腎及神經(jīng)并發(fā)癥之一）、重癥肌無力、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、慢性腎功能不全（含高血壓病腎并發(fā)癥和糖尿病腎并發(fā)癥）、肺間質(zhì)纖維化、癲癇、帕金森氏病、慢性腎小球腎炎、腎病綜合征、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、兒童腦性癱瘓（康復(fù)治療）。

納入門診重特大疾病管理的病種，不再納入門診慢性病病種范圍。

2.待遇保障。

門診慢性病患者門診就醫(yī)，不設(shè)起付線，實際醫(yī)療總費用限額標(biāo)準限額管理，所發(fā)生醫(yī)療費用的合規(guī)部分由統(tǒng)籌基金支付：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工為75%、退休人員為80%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員為70%。發(fā)生的限額標(biāo)準以上的門診慢性病醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

城鎮(zhèn)職工由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病費用，與統(tǒng)籌基金支付的住院費用累計計算。

限享受2種門診慢性病病種待遇。對同一臟器認定有兩個及兩個以上病種的，按照限額標(biāo)準較高的病種確定限額標(biāo)準；對不同臟器認定有兩個及兩個以上病種的，主要病種或限額標(biāo)準較高的病種按照該病種限額標(biāo)準的100%確定，其它病種按各自限額標(biāo)準的50%確定（冠狀動脈血管支架植入術(shù)后同時申報心臟相關(guān)其他門診慢性病病種除外）。

根據(jù)用藥情況，半年內(nèi)未使用認定的門診慢性病病種藥品（除精神類疾病），取消門診慢性病待遇。

3.經(jīng)辦服務(wù)

網(wǎng)上申請，系統(tǒng)分配鑒定專家，門診慢性病實行定點就醫(yī)管理。

嚴重精神障礙病種，經(jīng)辦機構(gòu)可依據(jù)具有精神障礙診療資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)出具的診斷證明或嚴重精神障礙管理治療工作辦公室（嚴重精神障礙患者管理項目辦）出具的在管證明，直接納入門診慢性病管理。惡性腫瘤、丙型病毒性肝炎、結(jié)核病、器官移植術(shù)后、重性精神障礙、心臟瓣膜置換術(shù)后、心臟搭橋術(shù)后、血管支架置入術(shù)后輔助治療、慢性阻塞性肺氣腫、肺間質(zhì)纖維化、癲癇、帕金森氏病、兒童腦性癱瘓（康復(fù)治療）等病種可實行按申請材料書面審核認定。其他病種可實行書面審核與現(xiàn)場審核相結(jié)合的方式開展認定工作。

4.用藥結(jié)算

（1）門診慢性病應(yīng)該使用基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)的藥品,優(yōu)先選擇目錄甲類藥品,優(yōu)先選擇國家基本藥物,優(yōu)先選擇通過一致性評價藥品,優(yōu)先選擇集中采購中選藥品。門診慢性病應(yīng)使用認定病種的治療藥品。

（2）藥品處方量不得超過1個月的常用劑量,特殊情況(如探親等)需要超劑量購藥,應(yīng)經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門審核同意并做好備案,原則上不超過3個月的常用劑量。

（3）門診慢性病患者在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)藥費用,由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按月與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。需由個人支付的,可用醫(yī)保個人賬戶或現(xiàn)金直接結(jié)算。

（4）已辦理異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住人員，未實現(xiàn)門診費用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算前，可在居住地選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥,先由個人墊付醫(yī)療費用,再由本人或代理人到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)按照有關(guān)規(guī)定報銷。

（5）定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)為參保患者提供即時結(jié)算服務(wù),不得讓參保患者自費購藥后再到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)手工報銷。

（6）存在以下幾種情形之一的,統(tǒng)籌基金不予支付:

a.非其選定的門診慢性病定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的費用；

b.非認定病種所發(fā)生的費用；

c.住院期間發(fā)生的門診慢性病費用；

d.清單與病歷記錄不符的藥品和診療項目費用；

e.超劑量用藥所產(chǎn)生的費用；

f.其他不予支付費用。

（四）門診重特大疾病

符合我省、市重特大疾病標(biāo)準的參保人員治療重特大疾病發(fā)生的醫(yī)療費用不設(shè)起付標(biāo)準。

重特大疾病住院病種有33種，在限價標(biāo)準內(nèi)的醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險基金按比例支付，支付比例分別為：縣級醫(yī)療機構(gòu)80%、市級醫(yī)療機構(gòu)70%、省級醫(yī)療機構(gòu)65%。

重特大疾病門診病種有6種（末期腎病、Ⅰ型糖尿病、甲狀腺機能亢進、耐多藥肺結(jié)核、再生障礙性貧血、苯丙酮尿癥（居民））、門診特定藥品有264種，限額標(biāo)準內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，退休人員90%、在職人員85%，城鄉(xiāng)居民支付比例為80%。

（五）住院

參保人員住院起付標(biāo)準及支付比例

參保患者住院治療期間，因病情需要24小時內(nèi)市域內(nèi)住院連續(xù)計算起付線。參保患者由下級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到上級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，起付線按下級定點醫(yī)療機構(gòu)與上級定點醫(yī)療機構(gòu)起付線之差收取；參保患者市域內(nèi)同級別機構(gòu)之間轉(zhuǎn)診或由上級定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診到下級定點醫(yī)療機構(gòu)治療的，不再收取起付線。

參保人員在本年度內(nèi)第二次及以后住院，起付標(biāo)準為相應(yīng)級別定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準的50%。

參保人員因突發(fā)性疾病確需急診住院治療的，應(yīng)及時報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案，并在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其急診住院的醫(yī)療費用按有關(guān)規(guī)定報銷。

已辦理異地安置退休人員、異地長期工作人員和異地長期居住的參保人員，需在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，其醫(yī)療費用按有關(guān)規(guī)定報銷。

（六）職工大額醫(yī)療費用補助

參保人員保險年度內(nèi)發(fā)生超出市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額6萬元以上的醫(yī)療費用，由商業(yè)保險公司按應(yīng)納入大病保險支付范圍費用的90％比例予以償付。職工大額醫(yī)療費用補助賠付最高支付限額為40萬元（自然年度）。

2022年起繳費標(biāo)準為每年190元/人。